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La Psicosis: Perspectiva Cognitiva Post-Racionalista

Alfredo Ruiz

Symposium «La Dinámica de los Desbalances Psicóticos: Procesos y Perspectivas» VI CONGRESO INTERNACIONAL DE CONSTRUCTIVISMO EN PSICOTERAPIA Siena, Italia. 2-5 Septiembre 1998

Introducción

Quisiera presentar esta mañana, la manera como se ve la psicosis desde un enfoque Cognitivo Post-Racionalista o Procesal Sistémico. Lo que me parece más importante destacar es que desde esta perspectiva no se ve la psicosis como una entidad en sí misma, es decir, como una entidad de conocimiento. Tampoco se la visualiza como entidad diferenciada en categorías, a la que se les podrían llamar psicosis, neurosis o normalidad, si no que desde una perspectiva post-racionalista, se le ve como maneras de procesar un mismo significado personal. Este trabajo se presentará en tres partes. La primera, mostraré la psicosis como interferencias o daños en la integración. La segunda, hablaré de la esquizofrenia en la cual abordaré la psicosis crónica. En la tercera parte, hablaré de la relación entre trama narrativa y psicosis.

Los procesos como interferencias o daños de integración

La primera parte: los procesos como interferencias o daños de integración. En la nosografía propuesta desde un enfoque procesal sistémico se distinguen dos aspectos principales: el primero es que la nosografía se entiende como procesal en el sentido que está interesada en los procesos y no en las entidades en sí misma, como aparece en los cuadros clínicos de la nosología tradicional. Y el otro aspecto es que esta nosología además de ser procesal es evolutiva, ya que tiene como base la consideración del enfoque del desarrollo en todo el ciclo de vida del individuo.

La primera diferencia entonces, que es destacable, es que en la nosografía tradicional lo normal, lo neurótico y lo psicótico siempre está referido al contenido del conocimiento. Lo mismo se aprecia en los enfoques racionalistas tradicionales. Se han desarrollado listas de creencias irracionales y por lo tanto psicopatológicas y se supone también que hay listas de creencias racionales, es decir normales.

Si nosotros nos fijamos sólo en contenido del conocimiento no logramos entender lo que son los síntomas psicóticos. Desde un punto de vista post-racionalista lo que se trata como normal, neurótico o psicótico, no es un contenido de conocimiento en sí mismo, sino que es la modalidad de procesarlo. Cada contenido de conocimientos depende del significado personal del sujeto. Entonces, estas son las modalidades de procesamiento. Esto cambia la forma de ver la psicopatología. En este sentido se puede decir que cada contenido de conocimiento puede ser procesado según algunos parámetros de lo que es normal, neurótico o psicótico con respecto a cada significado, es decir, referido a si es un significado depresivo, fóbico, obsesivo o dápico.

En este sentido lo que es normal son modalidades de procesar un mismo significado personal. Lo que es normal tiene estas características. Es un procesamiento de conocimiento que es flexible, generativo y la generatividad depende del nivel de abstracción. Es abstracto y más generativo, es decir puede generar nuevas teorías, nuevos procesos, nuevas ideas de razonamiento. También es un proceso que tiene un elevado poder de autointegración. Es decir, como resultado de este procesamiento, todas las nuevas ideas y las nuevas teorías que se pueden generar después son integradas como unidad en el sentido de sí mismo y no se quedan afuera como pedazos.

El procesamiento neurótico es menos flexible, se puede decir que aumenta la rigidez, es menos abstracto, más concreto y por lo tanto menos generativo. Pero conserva bastante bien la integración, es más o menos lo mismo que el procesamiento normal en este sentido.

Ahora, lo que pasa en la elaboración psicótica es que aumenta más aún la rigidez y disminuye de manera significativa la capacidad de integración. En el caso del neurótico, no tiene dañada o no tiene interferida lo que se llama la capacidad de integración. Aunque el individuo no puede explicar bien lo que ocurre, ya que explica lo que le ocurre únicamente desde el punto de vista de algo que experimenta como extraño, pero que le sucede. En este aspecto el neurótico nunca tiene problemas de integración. ¿Qué es integración?. Integración significa que nunca se advierte como interrumpida la continuidad de sentido de identidad personal en el tiempo y nunca se advierte como interrumpido o fragmentario el sentido de si mismo momento a momento. La capacidad de integración es precisamente ésta; la capacidad que cada uno de nosotros tiene en cada momento de su vida de percibirse en ese momento como algo unitario, coherente en sí mismo, y al mismo tiempo sentir como esta unidad, esta coherencia es algo que mantiene una continuidad en el tiempo. Es algo que surge desde la niñez y llega hasta ahora en un continuo.

El proceso psicótico es caracterizado por estos aspectos, tiene el mismo nivel o un mayor nivel de concretismo que el nivel neurótico. Entonces, tiene la misma falta de flexibilidad o aún mayor, y aún mayor es la rigidez, pero tiene además como decíamos este aspecto, que es la dificultad momento a momento de alcanzar un buen nivel de integración.

Es decir, en determinado momento este nivel de integración es transversal, no llega a tener un sentido unitario y coherente de su propia identidad algo de lo que percibe, algo de lo que experimenta se queda fuera de esa unidad, de esta identidad sistémica o de esta imagen consciente que tiene de sí mismo y lo que se queda afuera es lo que se manifiesta o se expresa típicamente como síntoma psicótico. Vale decir las alucinaciones y/o delirios.

En términos generales podemos decir dos cosas en relación a este aspecto de la falta de integración. El primero, es que la falta de integración o el daño de integración se manifiesta en dos grandes categorías una: la falta de integración in minus, es decir algo se queda afuera que es una percepción crítica, en la cual el paciente no logra integrarla en su imagen consciente de sí mismo, y se vuelve una alucinación, algo que percibe como que si le llegara al sí mismo desde afuera. Este es una falta de integración in minus, es decir, que el paciente en el momento en que integra tiene que excluir algunas cosas que está experimentando para mantener la continuidad del sentido de si mismo coherente y unitario.

El delirio por el contrario es un daño de integración en exceso, incluso, es decir, el paciente para alcanzar una imagen unitaria y coherente de sí mismo tiene que desbordar, tiene que exagerar, tiene que incluir otros aspectos de la experiencia que comúnmente no son incluidos por la persona que tiene una buena capacidad de integración normal o neurótica, tiene que inventarse cosas, ese es el delirio y además tiene un problema de integración también en lo que es el aspecto longitudinal, es decir de poderlo reconocer en su ciclo de vida como un continuo. El paciente que está con una producción psicótica, no sólo no tiene una imagen consciente unitaria de sí mismo en el momento, sino que también pierde el sentido de continuidad y coherencia de su vida pasada, como si no viera el camino que ha recorrido para llegar al sí mismo de ahora, como que lo viera fragmentado. Como si en esta ruta viera a diferentes personas que son diferentes de él, que se siente ser ahora. Entonces estas son las diferencias, pero para cada organización de significado pueden ser procesadas de estas maneras.

 

La Esquizofrenia y la Psicósis Crónica
Vamos a la segunda parte la esquizofrenia y la psicósis crónica. El problema de los psicóticos muy graves es el problema de lo que se llama la esquizofrenia. Desde el punto de vista nosográfico en los últimos años, se ha cuestionado en ese aspecto que la esquizofrenia sea una categoría sindrómica o una categoría nosográfica heterogénea. Nunca ha sido delineada como una forma específica de trastorno. Lo que siempre se ha visto como el elemento básico de la esquizofrenia, es que ha sido difícil de construir como un cuadro sindrómico homogéneo. Estudios recientes muestran que lo que llamamos esquizofrenia sucede heterogéneamente, por ejemplo, que empieza en un período específico de la vida, que es una fase específica de la vida; que es el «debut», y que la mayoría de las situaciones son así. En la mayoría de las situaciones se presentaría entre los dieciséis y veinticinco años, y solamente sería un episodio de lo que se llama un brote delirante agudo. Generalmente, en el cincuenta por ciento de los casos es un episodio que puede durar (como todos los trastornos adolescentes en la primera juventud, son muy inestables, pero que no tienen en sí mismos una duración larga) un mes o dos meses, pero después desaparece y la persona vuelve a su misma estructura de personalidad que tenía antes. Lo que se ha demostrado y que en lenguaje psiquiátrico se llama quedar defectuado, es que estudios longitudinales muestran que el defecto esquizofrénico no existe.

Lo que se puede decir, es que lo que llamamos los brotes delirantes agudos, que son la principal manifestación de lo que llamamos la esquizofrenia, son momentos particulares de completa separación aguda entre la experiencia inmediata de sí mismo y la imagen consciente de sí mismo que ocurren entre la adolescencia y la primera juventud (la adolescencia y la primera juventud son los momentos más críticos de la vida). Los períodos más críticos en el ciclo de vida individual; aparte de la adolescencia y la primera juventud es la transición de la mediana edad, ya que son los períodos de la vida en la cual cada persona tiene que reorganizar y revisar todas sus experiencias.

En la adolescencia; debido a que surge el pensamiento reflexivo (abstracto), ya no puede seguir viviendo más en la inmediatez que se vivía cuando niño. En la inmediatez sin el pensamiento reflejo, pueden permitir muchas cosas, que un joven ya no puede. Un niño puede tener discrepancias muy grandes en la experiencia inmediata de sí mismo, pero no logra verlas porque vive la experiencia momento por momento y cuando ve una, no ve la otra. Lo que pasa con el pensamiento reflejo es que se empieza a ver todo en conjunto y tiene que darle una forma, tiene que darle una coherencia. Este es el problema de la adolescencia por lo menos en los países de cultura accidental. Esta tarea puede ser difícil, la tarea del debut para los jóvenes, que han tenido patrones de interacción familiar, o de vinculación familiar que eran anómalos y que los han afectado en términos de interferir la capacidad de integración. Para hacer este trabajo en la adolescencia lo que es importante es ser abstracto. Pero lo importante es la capacidad de integración. La capacidad de poder integrar todas las contradicciones en una coherencia única, y al mismo tiempo proyectarla en un futuro que uno no percibe diferente de su pasado manteniendo su continuidad. Este es un problema de integración. Quien ha tenido una integración interferida por una situación de desarrollo familiar, es muy frecuente que en este proceso, muy difícil ya para un adolescente normal, puede tener momentos muy agudos de separación entre la experiencia inmediata de si mismo y la imagen consciente de sí. Y la única manera que puede intentar conectarlo puede ser con la manifestación de un brote delirante. Puede desbordar lo que decíamos, el delirio es un típico aspecto en el cual se ve un problema de integración, en que las personas para integrar tienen que desbordar, como se decía anteriormente acerca de los síntomas esquizofrénicos. Uno de los mecanismos es la sobreinclusión. Entonces desde este punto de vista procesal y evolutivo todas las organizaciones de significado personal si son interferidas en su capacidad de integración pueden ser causales en el período de la adolescencia, de la juventud de períodos agudos de separación entre la experiencia inmediata de sí mismo y la imagen consciente de sí con la emergencia de aspectos delirantes como manera de integrar esta separación percibida. Ningún ser humano puede tolerar conscientemente sentirse separado entre la experiencia de sí mismo y la imagen consciente de sí mismo.

La identidad para cada ser humano es como la vida, percibir y tolerar esta separación no se puede, es imposible. Todas las organizaciones pueden causar esto. El problema de los psicóticos pone en primer plano la cosa que no ocurre con los normales o con los neuróticos el problema de la relación observador observado, porque con el normal o el neurótico se supone que el observador y lo observado están en la misma dimensión. El psicótico nos pone este problema, el que nosotros como observadores estamos en una dimensión diferente, entonces tenemos que estar conscientes de que las observaciones que hacemos o las definiciones son nuestras, es nuestro modo es nuestra manera de dar consistencia a una dimensión que no conocemos. Es por esto que el significado personal que es reconstruible también en el brote delirante psicótico no tiene esa lógica que un observador puede ver cuando el significado en cuestión es procesado en forman normal o neurótica. No tiene la lógica en los aspectos semánticos, pero si uno va a mirar las reglas sintácticas de como se procesa el conocimiento y como de muchas condiciones iniciales se llega siempre a la misma conclusión (por la rigidez ), se puede ver bastante fácilmente.

Hemos hablado de los aspectos psicóticos agudos, hablemos ahora de los aspectos crónicos.

Fase crónica o esquizofrénica. Existen muchos datos de que la forma crónica es un artefacto, es decir, esto quiere decir que no existiría en forma natural. Es decir la forma crónica depende de la intervención de tres factores: primero que nada los psicofármacos. Los psicofármacos son hechos expresamente para desestructurar el pensamiento de las personas. El otro aspecto es la hospitalización, que es el aspecto más desestructurante, y el tercer aspecto es el aspecto de la dinámica de las relaciones familiares. Ocurre en la familia, y uno de los momentos más importantes que dan lugar o que son causantes de la forma crónica de las psicosis en un brote delirante, es que el joven en la adolescencia que es un joven que estaba intentando el darse su organización de adolescencia, estaba tratando de separarse emotivamente de la familia de origen y empezar a construir una adultez que fuera suya diferenciada del padre o de la madre, generalmente las familias que interfieren con la capacidad de integración son las familias que son intolerantes a todas formas de separación. Entonces la familia es la primera en etiquetarlo como diferente como enfermo, de esta manera encuentra la forma de mantenerlo en la casa. Lo que se ve muy frecuentemente después de un brote delirante es que un joven nunca más sale de la familia, se vuelve el enfermo de la familia, y toda la familia se reorganiza sobre él.

La Psicosis y Trama Narrativa
La tercera parte: la Psicosis y Trama Narrativa. Otro tipo de interferencia de integración tiene que ver con el metalenguaje de significado. Cuanto más el metalenguaje de significado sea interferido, cuan más haya alcanzado un desarrollo poco articulado, poco abstracto, más producirá una disminución en la posibilidad o en la capacidad de visualización de la experiencia inmediata. Puede tener las siguientes consecuencias: La capacidad de ver las cosas desde muchos puntos de vista, es decir la capacidad abstracta está disminuida, al punto de que este tipo interferencia en una situación emocional intensa, estas perturbaciones emocionales no pueden ser reconocidas por la trama rígida y poco articulada que tiene el sujeto y las alteraciones emocionales se vuelven síntomas por ejemplo, ataque de pánico. Pero además de esto, la interferencia puede ir más allá y empezamos a notar que surgen verdaderas perturbaciones de integración, en que la correlación entre trama narrativa y regulación afectiva se quiebra completamente. Hay una desintegración entre lo que se experiencia y lo que se autorefiere, lo que uno ve. Hay un quiebre completo y que el sujeto lo vive como una experiencia de ruptura de la continuidad de su vida. En el psicótico se ve, aún desde afuera una interrupción de su continuidad de vida, y le es difícil acordarse de lo que era su vida antes, es una discontinuidad masiva. Lo que es notable es que al perder completamente esta continuidad de la vida, al perder completamente la correlación de la trama narrativa, pierde también todas las características que tenía la trama narrativa escritural, vale decir la secuencialización rígidamente cronológica causal y temática. No ocurre como en la correlación neurótica en la cual algunas emociones son más perturbadoras y más activantes y que el sujeto no puede reconocerlas como emociones suyas; como que le vienen desde afuera. Sin embargo, cuando la separación es completa, la narrativa pierde su secuencialización escritural y no son reconocidas las emociones, si no que solo aspectos elementales del funcionamiento mental. Un aspecto típico de esto son las alucinaciones. Cuando se interrumpe esta trama narrativa es como si no se puede visualizar nada de la experiencia inmediata de sí mismo. Y no solo no pueden ser visualizadas las emociones, ni las sensaciones, si no que también la mayor parte del lenguaje se mantiene sólo en el sonido. Esto es bastante característico de las alucinaciones. En los psicóticos se ve que las alucinaciones auditivas que ellos experienciaban, no reconocían su pensamiento. Su pensamiento se quedaba en el sonido.

Con respecto al delirio. La secuencialización de la trama narrativa empieza a tener formas épicas. Los argumentos del delirio no son conectados con proposiciones lógicas. Están conectados con un mundo como serían los proverbios, los juegos de palabras. Son contexto-dependiente. Otro aspecto típico de los delirios es que no tienen paralelismo entre la narración del argumento y el contexto de referencia al cual el sujeto pertenece, al orden temporal, lógico, cultural. El paciente se pierde en la inmediatez, no logra visualizar, no solo sus emociones, sino que también funciones más elementales de la elaboración mental, que son las percepciones, las ilusiones, los pensamientos, las sensaciones, la imagen corporal. Esto significa, que durante el episodio psicótico surge una narrativa épica en toda su extensión -desplazando la narrativa escritural- en la que se pierde absolutamente la capacidad de secuencialización del marco narrativo. Este entendimiento de la narrativa me parece un aspecto absolutamente relevante y fundamental en la psicoterapia de la psicosis como alteración del marco narrativo.

Es todo y gracias por vuestra atención

Guía Bibliográfica
Guidano, V.F. (1991). The self in process. Guilford Press, Nueva York.

Guidano, V.F (1995). Desarrollo de la terapia cognitiva post-racionalista. Editorial Instituto de Terapia Cognitiva, Santiago de Chile.

Guidano, V.F. (1992). Curso: Terapia cognitiva estratégica. Instituto de Terapia Cognitiva, Santiago de Chile.

Guidano, V.F. (1994). Curso: Terapia cognitiva post-racionalista de la psicosis. Instituto de Terapia Cognitiva, Santiago de Chile.